Yang bertanda tangan di bawah ini :

Hereby I declare

 

Nama (Name) :

Judul Artikel (Article Title) :

No. HP/Telp. (Handphone / Telephone Number) :

Alamat Email (Email) :

Alamat Kantor (Office Address) :

Kontribusi Penulis (Author Contribution) :

 Menyatakan bahwa (stated that) :

1. Penulis bertanggung jawab atas publikasi artikel terlampir. (The author is responsible for the publication of the accompanying article).
2. Penulis telah menyetujui artikel untuk diterbitkan sesuai format Buletin Penelitian Kesehatan. (The author approved that the article published in formats for Buletin Penelitian Kesehatan).
3. Artikel belum pernah dipublikasikan di jurnal/media lain, dan selama dalam proses di Buletin Penelitian Kesehatan tidak akan saya cabut/dialihkan ke jurnal/media lain. (The article has not yet been published, is not currently being considered for publication by any other journal and will not be submitted for such review while under review by Buletin Penelitian Kesehatan).
   
4. Artikel telah diserahkan atas sepengetahuan dan ijin dari instansi/lembaga yang bersangkutan. (The article submitted with the knowledge and permission of the department/institution concerned).

 

....[tempat (place)]..... , ..[tanggal (date)].....

Penulis (Author) 1/2/3/4/...

 

[materai Rp. 6000]

 

(.....Nama (Name)......)

 

Catatan (Note):

1. Surat pernyataan ini dibuat rangkap sebanyak penulis yang tercantum dalam artikel (tiap penulis masing-masing membuat surat pernyataan ini). (This statement of ethics must be multiplied as many as the number of author listed in the article)
2. Melampirkan Surat Persetujuan Etik (Etichal Approval). (Ethical approval from official institution must be attached).

Click here to download this form.